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 桃園縣永平工商學生輔導諮商摘要表

Y班級:       學生姓名:        導師:    性別:男、□女

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Y       日當天

Y      日至         日期間

Y 內:

Y 外:

        

Y學習方面

1、上課精神萎靡    4、學習成就偏低     7、曠課、逃學

2、上課經常搗亂    5、閱讀不良書刊      8、懼學

3、作業缺交        6、作弊              9、其他:

Y心理方面

1、自卑、缺乏自信心   4、情緒起伏不定   7、對同學性騷擾                       

2、情緒易緊張          5、感情困擾        8、其他:                        

3、心情憂鬱、焦慮      6、性問題困擾                                                

Y生活方面

1、經常遲到     6、破壞行為            11、學校生活適應不良

2、說謊         7、打架               12、人際關係惡劣

3、偷竊          8、欺侮同學           13、不服師長管教

4、脾氣暴躁     9、常被同學嘲笑、冷落或欺負

5、反抗性強      10、對家庭生活不滿    ()14、其他:

輔導經過(輔導方式欄請填代碼 1.晤談 2.電話 3.家訪 4.其他)

次數

日期

時間

輔導方式

輔導摘要

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Y輔導過程摘要:

 

 

 

 

 

 

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