桃園縣永平工商學生輔導諮商摘要表
Y班級： 學生姓名： 導師： 性別：□男、□女
發 生 時 間（視需要填寫）
發 生 地 點（視需要填寫）
Y在 年 月 日當天
Y從 年 月 日至 年 月 日期間
Y校 內：
Y校 外：
輔 導 原 因
Y學習方面
（ ）1、上課精神萎靡 （ ）4、學習成就偏低 （ ）7、曠課、逃學
（ ）2、上課經常搗亂 （ ）5、閱讀不良書刊 （ ）8、懼學
（ ）3、作業缺交 （ ）6、作弊 （ ）9、其他：
Y心理方面
（ ）1、自卑、缺乏自信心 （ ）4、情緒起伏不定 （ ）7、對同學性騷擾
（ ）2、情緒易緊張 （ ）5、感情困擾 （ ）8、其他：
（ ）3、心情憂鬱、焦慮 （ ）6、性問題困擾
Y生活方面
（ ）1、經常遲到 （ ）6、破壞行為 （ ）11、學校生活適應不良
（ ）2、說謊 （ ）7、打架 （ ）12、人際關係惡劣
（ ）3、偷竊 （ ）8、欺侮同學 （ ）13、不服師長管教
（ ）4、脾氣暴躁 （ ）9、常被同學嘲笑、冷落或欺負
（ ）5、反抗性強 （ ）10、對家庭生活不滿 （）14、其他：
輔導經過(輔導方式欄請填代碼 1.晤談 2.電話 3.家訪 4.其他)
次數
日期
時間
輔導方式
輔導摘要
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輔 導 紀 錄
Y輔導時間： 年 月 日 Y輔導地點：
Y輔導過程摘要：
Y輔導老師簽名：
